全科医学科在读博士薛建强研究团队，在国内发现一例以过度通气和乳酸酸中毒为首发表现的狂犬病，并对该病例进行了报道，并以第一作者及通讯作者将该成果发表在今年1月第1期《中国急救医学》杂志上。
作为人兽共患传染病，狂犬病的病原体——弹状病毒科狂犬病病毒（RABV）可突破人类血脑屏障，选择性破坏中枢神经组织。其典型病程分为潜伏期、前驱期及急性神经症状期，一旦进展至显性神经症状阶段（如恐水、麻痹或谵妄），死亡率接近100%。
目前国内暂未发现以主要表现为过度通气及乳酸酸中毒的病例报道，狂犬病临床表现多样，早期识别非典型症状（如难以解释的过度通气和乳酸酸中毒）对于及时诊断、隔离和公共卫生干预具有重要意义。
本次病例为全科医学科一就诊患者。其早期出现严重的乳酸酸中毒(血乳酸峰值＞10．00 mmol / L) ， 它源于狂犬病病毒对自主神经中枢的双重打击。A型缺氧机制: 病毒侵袭下丘脑及脑干触发儿茶酚胺风暴，导致外周血管剧烈收缩与组织低灌注，无氧代谢增强 ; B型代谢亢进机制 : 交感神经过度兴奋直接刺激骨骼肌糖酵解，乳酸产生增加。这种混合型乳酸酸中毒先于典型神经症状出现，狂犬病引发全身代谢反应异常，易被误诊为脓毒症或中毒性疾病。 其病理本质是病毒对神经递质通路的破坏，而非传统意义上的组织缺氧或器官衰竭。有研究表明， ICU患者中严重乳酸酸中毒 ( 血乳酸峰值＞ 10.00mmol/ L) 持续 80% ，病死率高达100% 。而过度通气是一种常见病，并且过度通气可引发神经系统反应，如癫痫、昏迷等 。回顾该患者，急性起病，早期以过度通气为主要临床表现入科，中期表现为精神兴奋症状，后期出现全身多器官衰竭，经反复行腰穿确诊。关于血气分析的异常，科室医疗团队考虑因患者躁动未纠正，乳酸酸中毒未改善，并呈上升趋势，内环境紊乱持续未纠正导致脑损伤所致，考虑代谢性脑病所致躁狂可能，但患者在ICU 期间出现病情继续进展，难以解释所出现的神经系统症状，再次追问病史发现患者曾有犬咬伤史，遂高度怀疑狂犬病，多次采集标本送检，最终得以确诊。
对于狂犬病的检测目前有多种方法，如直接荧光抗体测试(DFAT) 、PCR 检测 和各种免疫学检测，如酶联免疫吸附测定 ( ELISA) 等，ELISA 的曲线下面积最大，性能最佳。此次研究中，科室团队采用 PCR 技术，后使用 NGS，即第二代测序技术进行测定，最终狂犬病毒核酸检测阳性确诊。目前也有一些新的检测技术，如纳米探针，但有效性值得进一步研究 。
综上所述，狂犬病的治疗至今仍是世界性难题，暴露后预防是当前最有效的干预措施。未来新型疫苗 ( 如 mRNA 疫苗) 及佐剂的研发，有望进一步提升预防效果。总之，狂犬病临床表现多样，早期识别非典型症状(如难以解释的过度通气和乳酸酸中毒) 对于及时诊断、隔离和公共卫生干预具有重要意义。 临床医生应提高警惕，对急性起病、进展迅速且伴有精神神经症状的代谢紊乱患者，务必详细询问动物暴露史，并尽早进行针对性病原学检测。
作者：张力文
编辑：杜乔乔
初审：蒋昊君 审核：张瀚文、何君、马勋龙